Vacunas contra Influenza y medicamentos antivirales

Como ya empezó la temporada de influenza nos están haciendo algunas preguntas con respecto a la vacuna, y a los medicamentos antivirales. Por lo que colocamos este post con algunas de las inquietudes.

En el ser humano los virus influenza se replican (multiplican) casi exclusivamente en las células superficiales del árbol respiratorio. Una vez replicados son liberados en la superficie apical de dichas células, lo cual impide que pasen al resto del cuerpo y facilita la acumulación del virus en la luz del tracto respiratorio, para ser excretados y transmitidos al próximo huésped susceptible. Luego de un período de incubación, aparecen los síntomas de la gripe o influenza. La infección se disemina en el epitelio respiratorio afectando el tracto respiratorio alto y bajo. El máximo de replicación viral se produce a las 48 horas del inicio de los síntomas y disminuye luego lentamente hasta los 6 a 8 días en que la excreción viral ya no se detecta, a excepción de los niños en que la excreción viral es más prolongada y puede persistir hasta 13 días.
La infección de las células de la mucosa respiratoria produce cambios en todo el árbol respiratorio, siendo las más importantes las producidas en el tracto respiratorio bajo. A nivel celular la infección altera la síntesis proteica e induce muerte celular como un mecanismo adicional de daño.
Hay tres tipos de virus que producen influenza: Virus A, B y C. Los tipos A son los que más comúnmente producen epidemias, sobre todo los subtipos H1 y H3. Los virus B rara vez producen epidemias y cuando las dan son localizadas y el C solo casos esporádicos.

En el reporte del CDC de Junio a septiembre de 2010 los virus circulantes son virus A H3N2, H1N1 el mismo de la epidemia del año pasado y algunos de influenza B.

Aunque es difícil de predecir que cepa de virus de influenza va a predominar en el próximo invierno, la tipificación de los virus aislados de Junio a septiembre del corriente año, demostró que estarán cubiertos por las vacunas formuladas para la presente temporada.
Los virus circulantes H3N2 y H1N1 son susceptibles a los inhibidores de la Neuraminidasa: Tamiflu (Oseltamivir) y Relenza (Zanamivir).

¿Cuáles son las dosis de Tamiflu y Relenza?

El oseltamivir (Tamiflu) está disponible en capsulas de 75 mg para vía oral y en suspensión. La dosis recomendada es 75mg dos veces al día en adultos.

En niños mayores de un año según el peso: (dosis ponderal 2mg/kg/dosis)
• 30mg dos veces al día si pesa ≤ 15 Kg.
• 45mg dos veces al día para >15 a 23 Kg.
• 60mg dos veces al día para >23 a 40kg
• 75mg dos veces al día para >40kg
Importante:
Si no se consigue la suspensión se puede abrir la cápsula y mezclar con alguna bebida para que el niño pueda tomar la mezcla. Las cápsulas vienen de 30, 45 y 75 mg. Si una capsula de 75 mg se disuelve en 5 ml de líquido: cada ml tiene 15 mg.

El zanamivir (Relenza) viene en forma de polvo que se inhala (inspira) por la boca.
El tratamiento recomendado es 10 mg inhalado cada 12 horas en adultos y niños mayores de siete años durante cinco días.


¿Las mujeres embarazadas se pueden colocar la vacuna de influenza?Sí, porque la vacuna no es de virus vivos.

¿Quiénes deben recibir la vacuna de influenza anual?
Todos los niños mayores de 6 meses deben recibir la vacuna de influenza cada año, especialmente aquellos que tienen algún problema crónico como asma, diabetes, obesidad, problemas neurológicos, inmunosuprimidos, fibrosis quística.

Los contactos hogareños (niños y adultos) de pacientes con alto riesgo de complicaciones.

Los contactos hogareños de bebes menores de seis meses deben ser vacunados, ya que los bebes son demasiado pequeños para recibir ellos la vacuna. Al vacunar a sus contactos estamos protegiendo a estos bebes de adquirir la enfermedad.

Los adultos mayores de 50 años así como todas aquellas personas que tengan alguna situación de riesgo.

Los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna de influenza anual.

¿Si recibí la vacuna de influenza H1N1 debo vacunarme con esta nueva vacuna?Si aunque hayamos recibido la vacuna de influenza H1N1 debemos vacunarnos nuevamente ya que la nueva vacuna trae para la H1N1 y también para la H3N2 o similar y para influenza B.

Las vacunas que se comercializan todas tienen la misma formulación y son igualmente efectivas. La formulación de la vacuna actual es:
1.A/California/7/2009 (H1N1) o cepas parecidas
2.A/Perth/16/2009 (H3N2) o cepas similares
3.B/Brisbane/60/2008 o cepas parecidas.

La combinación de Colistina y Tobramicina es más efectiva que cada antibiótico por separado

La terapia antibiótica combinada podría ser más eficaz que cada antibiótico por separado para luchar contra las biopelículas o biofilms de Pseudomonas aeruginosa en las vías respiratorias de los pacientes con fibrosis quística. Se puso a prueba la capacidad de la combinación de sulfato de colistina mas tobramicina por un lado y cada antibiótico por separado para matar a los biofilms de P. aeruginosa.

Métodos.
Se generaron in vitro biofilms de P aeruginosa y también se infectó a pulmones de ratas. Además en un estudio piloto, 5 pacientes con fibrosis quística se trataron con tobramicina inhalada más colistina durante 4 semanas.
Los cambios en los recuentos de P. aeruginosa tanto en los biofilms, como en los pulmones de ratas y en las expectoraciones de los pacientes fueron evaluados antes y después del tratamiento.
Además en los pacientes se evaluó la función pulmonar antes y después del tratamiento.

Resultados.
La terapia con antibióticos combinada redujo significativamente el número de P. aeruginosa en los modelos de biofilm in vitro. En los modelos de pulmón de rata, cuando ellas fueron desafiadas con cultivos de P. aeruginosa, las tasas de mortalidad, los hallazgos patológicos de pulmón, y recuentos bacterianos fueron significativamente más bajos después de 7 días en aquellos animales que recibieron la combinación de antibióticos que en los animales que recibieron cada antibióticos por separado.
En los pacientes con fibrosis quística, la colistina inhalada combinada con tobramicina fue bien tolerada y resultó en una disminución más importante de la cantidad de P. aeruginosa por mililitro de esputo (). Las mediciones de función pulmonar obtenidos antes y después del estudio, no difirieron significativamente.

Conclusión.
Combinaciones de colistina con tobramicina son más eficientes que los respectivos antibióticos por separado para destruir a P. aeruginosa en las biopelículas in vitro. La combinación de antibióticos también redujo significativamente los recuentos de P. aeruginosa en un modelo de pulmón infectado en ratas así como en pacientes con fibrosis quística.


Autores: Gloria Herrmann, Liang Yang, Hong Wu, Zhijun Song, Hengzhuang Wang, Niels Høiby, Martina Ulrich, Søren Molin, Joachim Riethmüller, and Gerd Döring

Presented in 32nd European Cystic Fibrosis Society Conference, Brest, France, 10–13 June 2009 (abstract 163).
Publicado en:
The Journal of Infectious Diseases 2010;202:1585–1592

Dia del Médico - 23 de Octubre

Hoy en México celebramos el Dia del Médico. Fueron muchos los mensajes de felicitaciones que nos enviaron a traves de mensajes de texto, telefono, facebook...

En este dia aprovecho para agradecer a mis colegas del Centro de Prevención y Rehabilitación de Enfermedades Pulmonares Crónicas CEPREP por todo el apoyo, en particular al Dr Rodolfo Posadas Valay y al Dr Roberto Mercado Longoria, sin los cuales nuestra clinica no seria hoy una realidad.

Tambien agradezco a todos los compañeros de nuestro equipo que siempre estan dispuestos a ayudar a "mis niños" y algunos no tan niños que son atendidos en la clínica.¡Cuantas veces los molesto para pedir "que le coloquen un yelquito" a algunos de los pacientes o una espirometria o un cultivo.

Y no quiero dejar de agradecer a todos los pacientes del CEPREP que son en realidad "el mejor libro de texto" que podemos leer, ellos nos enseñan no solo sobre su enfermedad sino tambien a no olvidarnos que ante todo son personas.

En esto que hacemos cada día vemos por ejemplo como luchan por sobreponerse a su
enfermedad, a la falta de aire, tratando de hacer las mismas cosas que cualquier otra persona, quizás mas despacio, pero con el mismo entusiasmo.

Muchas veces nos comparten sus temores, sus alegrías, nos hacen parte de su familia....


¡Muchas gracias por las Felicitaciones y Feliz día del Médico para todos los colegas!!!

¿Que son las exacerbaciones respiratorias y cuál es la importancia de las mismas?

¿Que son las exacerbaciones respiratorias y cuál es la importancia de las mismas?

Síntomas de exacerbación respiratoria

1-Aumento de la tos cantidad, frecuencia y duración. La tos en general va acompañada de flemas.

2-Cambio de las características de las secreciones bronquiales: mayor cantidad, más espesas, muco purulentas o con sangre.

3- Evidencia de obstrucción bronquial, por ejemplo “pillido o sibilancias en el pecho”, con o sin dificultad respiratoria.
4- Sensación de falta de aire (disnea).

5- Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)

6- Decaimiento general.

7- Pérdida del apetito.

8- Pérdida de peso o falta de progreso de peso en los últimos meses

9- Disminución de la tolerancia al ejercicio con cansancio fácil.

10- Cambios en el examen físico (ruidos pulmonares),

11-Cambio en la Radiografía de tórax

12- Disminución de la función pulmonar (espirometría)

13- Puede haber síntomas generales como fiebre, pero esto no es lo más habitual.
En este trabajo presentado en la Conferencia Europea de FQ se evidencia la importancia de las exacerbaciones respiratorias

Exacerbaciones frecuentes asociadas con la progresión de la enfermedad en Fibrosis Quística


33 ª CONFERENCIA EUROPEA CF, VALENCIA, ESPAÑA - jun 16 a 19, 2010 –
Las exacerbaciones frecuentes pueden ocurrir en cualquier etapa de la FQ, pero parecen ser un indicador de una creciente tasa de progresión de la enfermedad, según un análisis de pacientes adultos en Belfast durante un período de 3 años (Parkins et al Resumen 425 J of Cyst. Fibros 2010; 9 [Suppl 1]:.. S110).

De 232 pacientes identificados con FQ, el 40% no experimentaron exacerbaciones durante el período de estudio. Un total de 27% experimentó una o menos/ exacerbaciones por año, el 14% 1-2/año, el 12% tenía 2-4/año, y el 8% tenía > 4/año. Pacientes con exacerbaciones frecuentes fueron definidos como pacientes con > 3 exacerbaciones / año.

Los factores de riesgo para las exacerbaciones frecuentes fueron:
• la enfermedad respiratorias severa
• la infección respiratoria crónica,
• el uso de corticosteroides
• las enfermedades concurrentes como la diabetes relacionada con la FQ.

Un total de 21 de 29 pacientes (72%) con enfermedad severa de vía aérea se exacerbaron frecuentemente, en comparación con 13 de 107 (12%) con enfermedad respiratoria moderada y 2 de 87 (2%) con enfermedad de vías respiratorias leves.
Los pacientes que tuvieron exacerbaciones frecuentes fueron también más propensos a estar infectados con P. aeruginosa (RR 2,68), B. cenocepacia (RR 2,70) o S. maltophilia (RR 3.55). el uso de esteroides orales (RR 3.2) y el uso de esteroides inhalados (RR 2,05) fueron más frecuentes en los pacientes con exacerbaciones frecuentes.

La tasa anual de disminución del VEF1% teórico fue -8,5% / año en pacientes con exacerbaciones frecuentes en comparación con -0,84% en otros pacientes con FQ. El riesgo de mortalidad fue mayor en pacientes con exacerbaciones frecuente (RR 6.68, p <0,001).


El Dr. Stuart Elborn comentó para cystic fibrosis news:
Este estudio proporciona datos útiles sobre la frecuencia actual de las exacerbaciones pulmonares en adultos con fibrosis quística. Un buen número de pacientes con FQ (40%) no tienen exacerbaciones, lo que probablemente refleja la terapia intensiva con antibióticos inhalados, DNasa y solución salina hipertónica.
Los factores asociados con exacerbaciones frecuentes fueron la gravedad de la enfermedad de las vías respiratorias y la infección por Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cenocepacia, que no es de extrañar, así como el uso de corticosteroides y asociaciones co-mórbidas como Diabetes.
El hallazgo interesante de este estudio es que confirma otros estudios que han demostrado que las exacerbaciones frecuentes se asocian con peores resultados en términos de disminución del VEF1 y la mortalidad. Este estudio pone de relieve la importancia de la prevención de la exacerbación pulmonar en la atención clínica de las personas con FQ.

Estoy tosiendo sangre!! Hemoptisis

Hemoptisis

La hemoptisis es la eliminación de sangre con la tos o con las secreciones respiratorias. La cantidad de sangre es muy variable y puede ir desde unas estrías o hilitos de sangre con la flema hasta lo que se conoce como hemoptisis masiva.
Es un síntoma relativamente común en el paciente con FQ o con bronquiectasias. Hemos extraído y traducido una entrevista efectuada al Dr. Patrick Flume efectuada para el podcast de eCystic fibrosis review.
El Dr. Flume pertenece a la Medical Universty of South Carolina- Charleston S Carolina y es uno de los autores de las recientes guías publicadas sobre manejo de las exacerbaciones en FQ.

El Dr. Flume dijo a cerca de la hemoptisis:
La eliminación de sangre en forma masiva del pulmón ocurre en 4% de los pacientes FQ. Se pregunto a un panel de expertos en las recientes guías sobre cómo actuar en caso de hemoptisis contó el Dr. Flume y hubo diferentes posiciones aunque en gran mayoría de las cuestiones hubo consenso.

La primera pregunta al panel de expertos fue si el paciente con hemoptisis debería internarse o no?
La hemoptisis es leve o escasa cuando elimina menos de 5 cc de sangre, es leve a moderada cuando elimina entre 5 cc y 240 cc y es masiva cuando elimina más de 240 cc.

La mayoría de los expertos coincidieron en que si es leve no debe ser internado. Si es masiva todos coincidieron que esa persona necesita internarse, Donde hubo diferencias fue en el manejo del paciente con hemoptisis leve a moderada. La mitad de los expertos opinó que debe internarse y la otra mitad que no.

¿A quien se le debe practicar una embolizacion de la arteria sangrante?
La embolizacion arterial no está recomendada para pacientes con hemoptisis leve, ni tampoco para la leve a moderada.
En la hemoptisis masiva sólo está recomendada si continúa sangrando y el paciente está clínicamente inestable. El panel de expertos concluyó que aunque tenga una hemoptisis masiva, si con el tratamiento indicado dejo de sangrar y esta estable la embolizacion no está indicada.

Otra pregunta fue que hacer con las terapias de clearence de la vía respiratoria: clapping, vibración etc. ¿Se deben continuar si el paciente está con hemoptisis?

Si el paciente está con una hemoptisis masiva el panel de expertos coincidió que no deben hacerse, aunque parte del panel opino que quizás terapias suaves como ciclo activo de la respiración , Flutter, Acapella quizás podrían seguirse.

En las hemoptisis leves a moderadas parte del panel pensaba que debieran dejarse de hacer, aunque coincidieron en que quizás podrían continuarse las que recién mencionamos como suaves.

¿Que otros tratamientos deben hacerse si hay hemoptisis y cuáles no?

Por supuesto que están indicados los antibióticos por via general porque en general las hemoptisis son producidas por recaídas infecciosas. ¿Pero que debe hacerse con el resto de los tratamientos inhalados?

El panel de expertos coincidió que la solución hipertónica nebulizada deber ser suspendida si hay hemoptisis porque es irritante y puede aumentar la tos y por ende aumentar el sangrado.
Las otras terapias como broncodilatadores, alfadornasa pueden ser continuadas. Esto es válido tanto para las hemoptisis leves a moderadas y masivas.

Estas son las recomendaciones actuales dijo el Dr. Flume pero están en constante revisión y se deberían hacer guías actualizadas cada tres a cinco años ya que surgen nuevos conocimientos y nuevos tratamientos todos los días.

Extraído del Podcast de eCystic fibrosis Review – Johns Hopkins university – School of Medicine - Sept 2010-

Nueva bacteria enemiga en la fibrosis quística

Los investigadores han encontrado que las exacerbaciones en pacientes con FQ pueden estar vinculadas a la infección crónica con una bacteria llamada Stenotrophomonas maltophilia.

S. maltophilia es uno de los organismos más comunes resistentes a múltiples fármacos que se encuentran en el tracto respiratorio de pacientes con fibrosis quística (hasta un 30%), pero estudios anteriores han sugerido que este germen coloniza sin ningún efecto sobre la función pulmonar.

Más estudios son necesarios, reconocieron los investigadores, pero si se confirma, S. maltophilia podría unirse a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Aspergillus fumigatus, y Pseudomonas aeruginosa como patógenos a tener en cuenta en la fibrosis quística por su importancia en incrementar el deterioro pulmonar.


El hallazgo de que la infección crónica por S. maltophilia puede estar vinculada con un mayor riesgo de exacerbaciones ofrece a los médicos y los investigadores un nuevo blanco potencial en la lucha contra la enfermedad

"Nuestro estudio demostró que la infección crónica por S. maltophilia, que anteriormente no era considerado como tan importante a los fines pronósticos, pueden tener un impacto real en la progresión de la fibrosis quística en los pacientes", dijo Valerie Waters del Hospital de Niños de Toronto.

Para evaluar si S. maltophilia representaba una verdadera infección, en lugar de limitarse a un organismo colonizador, y si tiene un impacto en la progresión de la enfermedad, la Dra. Waters y sus colegas realizaron un estudio en dos etapas.

En la primera etapa, se trató de determinar si S. maltophilia genera una respuesta inmune en los pacientes con FQ.

En la segunda etapa, que fue efectuada a posteriori con 700 pacientes con FQ seguidos durante 12 años fue para determinar si la infección crónica por S. maltophilia se asoció independientemente con un mayor riesgo de exacerbación o disminución en la función pulmonar.

Encontraron que los niveles de anticuerpos frente a la flagelina de S. Maltophilia, fueron cerca de dos veces mayor en los pacientes con infección crónica en comparación con aquellos que nunca fueron infectados, lo que indica una respuesta inmune específica y de una verdadera infección, en vez de mera colonización.

El aumento de los niveles de anticuerpos se asoció también con una función pulmonar más baja, medida por el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo.)

Además, encontraron que los pacientes con infecciones crónicas del S. maltophilia tenían un riesgo 63 por ciento mayor de exacerbaciones que los que nunca habían sido infectados, aunque no hubo diferencias significativas detectadas en la tasa de disminución de la función pulmonar.

"Es crucial que sigamos investigando para determinar si la infección crónica S. maltophilia resulta directamente en el empeoramiento de la función pulmonar.

"Tenemos la intención de investigar los efectos de las enfermedades crónicas por S. maltophilia durante las exacerbaciones pulmonares en futuros estudios", dijo Waters.

Los hallazgos fueron publicados en línea en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Waters V, et al "Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: Serologic response and effect on lung disease" Am J Respir Crit Care Med 2010; DOI: 10.1164/rccm.201009-1392OC.