Mutación y severidad de la enfermedad pulmonar parte III

31 de mayo DIA MUNDIAL SIN TABACO





La severidad de los síntomas respiratorios no puede ser relacionada única y directamente con el tipo de mutación. En un estudio efectuado se evaluó la severidad de los síntomas pulmonares en 55 personas con FQ. 52 de ellos tenían al menos un gen Delta F508, no se pudo demostrar una relación entre la severidad de los síntomas y la mutación Delta F508. Los investigadores concluyeron que muchos otros factores están relacionados tales como:

• Tratamientos antibióticos agresivos cuando sea necesario.

• Nutrición

• Exposición a infecciones: por ejemplo es conocido que la infección por Virus Sincitial respiratorio puede tener efectos a largo plazo y/o favorecer colonización por Pseudomonas.

• Exposición al Humo del Tabaco: ya sea como fumador activo tanto como Fumador pasivo. En un trabajo efectuado en 44 personas con FQ que eran Delta F508 homocigotas aquellas que habían estado expuestas a HUMO DEL TABACO en su hogar tenían PEOR FUNCION PULMONAR. Esto pone en evidencia que factores del entorno son claves en la severidad de los síntomas pulmonares.

En este trabajo sobre el humo del tabaco en el hogar se encontró que las personas con FQ expuestas al humo tenían entre 6 y 10 % más baja su función pulmonar, incluso en personas FQ no Delta F508 homocigotas en otro trabajo se observó una caída de hasta el 12 %.

• Nivel socio económico menos favorecido también se asocia a mayor severidad de enfermedad pulmonar.

• Mayor cantidad de visitas a clínica especializada en FQ, así como mayor cantidad de cultivos, mayor cantidad de tratamientos antibióticos no solo para Pseudomonas, se asocian a mejor función pulmonar y mayor sobrevida.

• Cumplimiento del tratamiento recomendado se asocia a mejor función pulmonar.

• Prevención de infecciones: con las medidas conocidas de lavado de manos, evitar proximidad con pacientes infectados con Pseudomonas u otros gérmenes, vacunación, a adecuada limpieza del equipo de nebulización y terapia.

Como vemos muchos factores que dependen de cada persona en particular tienen un gran impacto sobre la severidad de los síntomas respiratorios sin importar cuál sea la mutación que está presente.
Por lo tanto propongámonos controlar estos aspectos que si dependen de nosotros más que echarle la culpa a factores como los genéticos que por ahora no podemos controlar.

Bruschetta : un snack rico en calorías y fácil de hacer

Ingredientes:

•Pan Francés cortado en rodajas gruesas de 2 cm más o menos
•3 tomates cortados en cuadritos pequeños
•Puré de tomate
•Queso asadero, gouda o mozzarella
•Queso parmesano
•Tres dientes de ajo finamente picado
•Albahaca y orégano.
•Mantequilla


Tostar en horno las rodajas de pan en una fuente con aceite de oliva. Luego aplicar a cada rodaja de pan, mantequilla en forma generosa.
Aparte en una sartén poner aceite de oliva, agregar el ajo picado, luego el tomate picado y un poquito de puré de tomate. Condimentar con sal, orégano, romero albahaca etc... Dejar sobre el fuego hasta que el tomate este tiernito.

Acomodar en una fuente para horno las rodajas de pan tostado con mantequilla, cubrir con la salsita de tomate y agregar el queso elegido en buena cantidad. Rociar con aceite de oliva.
Llevar a horno unos 5 minutos hasta que el queso se derrita. Se puede servir con jamón de pierna cocido, con jamón serrano y todo lo que nuestra imaginación y gusto nos dicten. Decorar con hojitas de albahaca.

Fibrosis Quística y los genes Parte II

Como vimos en el post anterior una mutación puede ser tan simple como un cambio en el orden de las bases ((tiamina/adenina y Citosina/ Guanina). Debido a que en un gen hay muchos pares de bases existen muchas mutaciones posibles. Esto es verdad para Fibrosis quística.
La mutación más común entre las personas de ascendencia europea es la mutación Delta F508. En esta mutación se pierden tres pares de bases en el ADN cuya falta lleva a la pérdida de un aminoácido (Fenilalanina) en la posición 508 de la proteína CFTR. Esta CFTR alterada por la falta de Fanilalanina no funciona bien como canal de cloro en la membrana de las células.
Pero esta mutación no es la única, sobre todo en nuestra población de Latinoamérica existen muchas mutaciones diferentes que hacen que esa proteína CFTR funcione en mayor o menor medida pero menos de lo normal.

Según el tipo de mutación del gen es la severidad de los síntomas en la FQ. La severidad de los síntomas es muy variable y depende de varios factores ademas del tipo de mutación:

•Cada persona con FQ hereda dos genes mutados (uno del papa y otro de la mama) Cada gen puede tener la misma mutación o diferente mutación. Es decir yo puedo ser Delta F508 por mi mama y Delta F508 por mi papa. Entonces se dice que soy homocigota para esta mutación. O puedo tener un gen Delta F 508 por mi papa y otro gen mutado diferente por mi mama o cualquier otra combinación de genes mutados. Se sabe que diferente combinación de genes mutados produce diferente manifestación de la enfermedad.

•Algunas mutaciones dominan sobre otras, esto pasa con las mutaciones que afectan el funcionamiento del páncreas, hay mutaciones que producen buen funcionamiento del páncreas, o suficientes pancreáticos y otras en cambio dan insuficiencia pancreática. Si una persona tiene una mutación suficiente y otra insuficiente, la mutación que produce buen funcionamiento (suficiente) es la que predomina.

•Algunos órganos del cuerpo son más sensibles que otros al mal funcionamiento del CFTR. Por ejemplo los vasos deferentes (que es un tubo que lleva el esperma de los testículos a la uretra) es muy sensible al mal funcionamiento del CFTR, es decir que necesita para que los vasos deferentes se desarrollen un buen nivel de función del CFTR, por eso este tubo está ausente en la mayoría de los hombres con FQ. Esta condición se llama Ausencia congénita bilateral de conducto deferente y puede ocurrir como único síntoma de FQ en hombres por lo demás normales. Mas del 95 % de los hombres con FQ son estériles debido a la falta del conducto deferente, o sea si producen espermatozoides pero estos no llegan a la uretra.

•A su vez para complicar más todo esto existen genes que se llaman modificadores (que son genes diferentes a los genes de FQ y que se heredan junto a los genes FQ), que pueden hacer que aunque tengamos una mutación severa esta no se manifieste como tal o sea pueden “suavizarla” o cambiarla.

En la próxima publicación trataremos de explicar el porque de la severidad de la enfermedad pulmonar y que factores son los que determinan que la enfermedad se manifieste con mayor o menor severidad.

Bibliografía:
•Growing older with CF – A handbook for adults
•Castellani C, Cuppens H, Macek M Jr, et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008;7(3):179-196.
•McKone EF, Goss CH, Aitken ML. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. Chest. 2006;130(5):1441-1447.
•Collaco JM, Cutting GR. Update on gne modifiers in CF ;Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008,14:559–566

Fibrosis quística y los genes: Parte I

La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad hereditaria, esto significa que es debida a un cambio en la estructura de un gen y que este cambio es transmitido de padres a hijos.
¿Que es un gen?
Un gen esta hecho de Acido deoxi ribonucleico o ADN.

El ADN es una gran molécula hecha de dos cadenas complementarias de nucleótidos. Estas dos cadenas forman una escalera, en la cual las pares de bases (tiamina/adenina y Citosina Guanina) forman los escalones y las moléculas del azúcar deoxiribosa y fosfatos forman los lados. Ver en la figura.






Los genes están en los cromosomas, que a su vez están en el núcleo de las células.

Los seres humanos tenemos 46 cromosomas o sea 23 pares. En cada par, un cromosoma es aportado por la madre y el otro por el padre.
El gen de la Fibrosis quística se encuentra en el cromosoma numero 7. Cada persona tiene dos copias del gen, una en cada cromosoma. Debido a que la FQ es una enfermedad recesiva, para tener FQ una persona debe heredar dos genes que tengan alguna mutación, un gen de la madre y otro del padre.

Si solo tiene un gen mutado es portadora pero no está enferma.

Los genes contienen la información necesaria para fabricar diferentes proteínas. Específicamente el orden de los pares de bases dentro del gen determina la secuencia de aminoácidos que son los “ladrillos” con los que se hacen las proteínas. La forma y la función de la proteína son indicadas por el orden de los aminoácidos al fabricarla.
Las proteínas juegan un papel esencial en el cuerpo humano. Enzimas, anticuerpos, hormonas, receptores en las membranas celulares, proteínas transportadoras y otras más son proteínas importantísimas.
Algunas veces una alteración o mutación ocurre en una o más pares de bases en un gen. Puede ocurrir que una parte o segmento del gen sea movida o transferido a una diferente posicionen el momento de la reproducción celular.
A veces una mutación en un gen produce una alteración muy importante en la forma o función de una proteína.
En Fibrosis Quística pequeños cambios en el gen que controla la fabricación del Regulador de transmembrana de FQ causa importantes cambios en la función de esta proteína.
La CFTR es una proteína cuya función es actuar como canal en la membrana de células epiteliales tales como de las glándulas del sudor, vías aéreas, páncreas, tracto reproductivo. La proteína CFTR es la que controla el movimiento del ion Cloro desde dentro y hacia afuera de la célula.
Si bien el gen de la FQ es uno solo, hay muchas mutaciones o alteraciones de ese gen, alrededor de 1500 mutaciones, estas diferentes mutaciones son las que hacen que la forma de presentación de la FQ sea muy variable. Pero sobre este tema y la relación entre la genética y la severidad de la enfermedad hablamos en el siguiente post. (Parte II)

Fibrosis Quística diagnosticada en la edad adulta

Aquellas personas a las que se les diagnostica Fibrosis quística en la edad adulta tienen algunas consideraciones en particular .
Las personas cuando reciben el diagnostico pueden tener diferentes formas de reaccionar y esto depende también según como están al momento de que se les confirma FQ:

•Si están asintomáticos sin ninguna razón para que sospechen una enfermedad crónica: como es el caso de aquellos pacientes a quienes el diagnostico se hace sobre todo por esterilidad, o una súbita enfermedad aguda o por diagnóstico de algún familiar y que dentro del estudio hacen el diagnostico de otros familiares pero que están asintomáticos, Inicialmente la primera reacción es un shock, miedo, confusión y negación. Debido a que ellos crecieron asintomáticos, y continuaron así hasta el momento del diagnóstico, habitualmente no aceptan la enfermedad. Les cuesta empezar la rutina de tratamiento debido sobre todo a la falta de síntomas. Este grupo habitualmente no cambia su vida hasta que la enfermedad progresa y se complica.

•Personas algo sintomáticas, pero que no sospechan la enfermedad: Esta persona ha tenido muchos síntomas, pero no sospecha que se trate de una enfermedad seria, debido a que sus síntomas han sido escasos y poco precisos tales como sentirse más fatigado que lo normal o “tener síntomas como de gripe o influenza, congestión nasal y resfríos cada año”. Este grupo de pacientes consulta frecuentemente al médico antes del diagnóstico y esto implica que ha tenido que adaptarse y hacer cambios en su vida debido a los síntomas que ha experimentado. Estos pacientes habitualmente se diagnostican en el curso de un cuadro agudo, por ejemplo Neumonía, o cuadros intestinales de obstrucción. Ellos también inicialmente están shockeados, la mayoría experimenta enojo debido a que su diagnostico no fue hecho más precozmente, algunos de ellos se preocupan por el futuro, como van evolucionar, lo bueno que este grupo integra los cuidados y la enfermedad mucho más fácilmente que el grupo anterior, hace fácilmente los cambios en su vida para adaptarse a la FQ, muchos de ellos hacen ejercicio regularmente como una forma de estar bien, y enlentecer la progresión de la enfermedad.

•Personas Sintomáticos desde siempre o ya hace muchos años, ellos sospechan que tienen alguna enfermedad más o menos importante. Estas personas han tenido frecuentes problemas respiratorios, falta de aire, obstrucción intestinal, tos crónica, en algunos casos diagnostico de “Asma”, “bronquitis crónica, colitis o alergias”, de cualquier forma ellos han sentido que estos diagnósticos no los conforman y habitualmente han cuestionado a sus médicos si tenían algún problema más serio, algunos incluso han sospechado que se trate de FQ, debido a la búsqueda de información en internet. Pese a todo ellos se sienten un poco preocupados de tener un enfermedad crónica y de no conocer cómo va a evolucionar. Este grupo acepta el diagnóstico y también integra fácilmente los cuidados a su vida.

•Sintomáticos y con alta sospecha de FQ: Estas personas habitualmente han conocido alguien con FQ y han obtenido información sobre la enfermedad.
En estos casos ellos pueden haber cuestionado a su médico acerca de la enfermedad.
Una característica de estos pacientes es que se sienten aliviados cuando se les confirma el diagnostico, ya que sienten que por fin se va a hacer lo que se debe por conseguir mejorar sus síntomas. En algunas ocasiones pueden sentirse enojados porqué no se les haya diagnosticado antes. Este grupo de pacientes también se adapta fácilmente a los tratamientos y la mayoría dice sentirse físicamente mejor cuando se coloca el tratamiento adecuado.
Cuando una persona se diagnostica con FQ en la edad adulta generalmente ya ha tomado muchas decisiones acerca de su vida como casarse, tener hijos, una carrera, un trabajo. Este diagnostico muchas veces hace que las personas se replanteen su vida, que es lo mejor para ellos, replantearse su expectativas, así como sus responsabilidades. Algunas personas sienten la necesidad de cambiar de empleo, o reducir sus horas laborales etc…
Otro problema que habitualmente nos plantean es como decirles a sus familias acerca del diagnóstico, muchos familiares pueden no apoyarles o no entender fácilmente lo que es la enfermedad.
Una vez que se hace el diagnóstico, el tiempo que sigue es dedicado para aprender acerca de cómo cuidarse, la fisioterapia, el ejercicio, la medicación que se usa para tratar la enfermedad pulmonar, las enzimas, la nutrición. La mayoría de la información que tenemos está dedicada a padres de niños con FQ, sin embargo mucha de esa información puede ser de utilidad para una adulto.
Uno de los principales cambios que impacta la vida de un adulto a quien se diagnostica FQ es la cantidad de cuidados y tratamientos que tiene que incorporar a su vida diaria.
Sin embargo la mayoría de los pacientes adultos quieren tratamientos agresivos que los ayudan a estar mejor, quieren tener acceso a nuevas terapias y son en general activos participantes en los protocolos de investigación de nuevos medicamentos.

traducido de Growing older with CF, A handbook for adults
Vol 1 IACFA

Recetita rica en calorias y sabor

Ingredientes:
•4 ó 5 filetes grandes de pescado, puede ser merluza o mojarra de granja.
•Media cebolla picada finita
•3 huevos
•Jugo de limón, sal, nuez moscada y pimienta
•Crema de leche (media taza más o menos)
•Pimiento morrón verde
•Masa de hojaldre estirada finita o tapas de tarta.
•Queso rallado

Preparación:
Cortar los filetes de pescado en tiritas finas, ponerlos en un cuenco o bol, agregarles sal y jugo de limón y la cebolla picadita, dejarlos macerar un ratito.
Batir los huevos con la crema de leche, agregarles sal, pimienta y nuez moscada.
Unir esta mezcla con los pescados macerados, agregar el pimiento verde cortado en pequeños trocitos y el queso rallado.

Con la masa de hojaldre forrar una fuente para horno, colocar la mezcla, tapar con otra masa de hojaldre estirada o tapa de tarta. A la parte que va arriba hacerle un hueco para que deje salir el vapor al llevarla al horno.

Llevar al horno durante 30 a 40 minutos.

En realidad hay que dejarla en el horno hasta que la masa este dorada y el pescado cocido. Es una receta sencilla porque todo va en crudo, el mayor tiempo es el de cocción en el horno.
Yo ya lo hice, Hoy comemos pastel de pescado y aquí está mi fuente lista para llevar al horno.!!!!

Neumotórax

Es una complicación que puede verse en personas con Fibrosis quística y también en otras enfermedades como:

•En el Asma Bronquial
•En el EPOC
•Traumatismos
•Tuberculosis
•Espontaneo en personas altas y delgadas.

•Como complicación de punción subclavia para colocar una vía venosa central (en Fibrosis Quística como en otras enfermedades respiratorias crónicas se debe evitar utilizar esta vía de acceso venoso, ya que el pulmón con aire atrapado es más fácil de romper)
•Como complicación de una punción pleural.
•Como complicación de una punción para drenar liquido del pulmón.
•En el enfisema pulmonar.

•Como complicación de la Práctica de Buceo en personas con problemas respiratorios crónicos como FQ.

¿Cómo se produce el neumotórax?

En los bronquiolos (que son los conductos pequeños del pulmón por donde pasa el aire) el moco que se acumula disminuye el paso de aire, el aire puede pasar desde afuera hacia los pequeños sacos de aire (alvéolos) ayudado por la acción de los músculos inspiratorios, pero debido al moco no puede salir bien durante la espiración.
Este problema se repite en todas las respiraciones y el saquito alveolar se llena y se va inflando cada vez más casi hasta estallar. La pared que divide un alveolo de otro desaparece y al unirse una saco alveolar con otro forma burbujas o Bulas.

La pared de esas bulas se vuelve cada vez más delgada por la presión. Llegado este punto con esas bulas con paredes muy finitas, cualquier aumento de presión (como por ejemplo toser fuerte) las puede romper.


Si la Bula se rompe, el aire que se libera al romperse, escapa hacia la cavidad pleural que es el espacio que está entre el pulmón y las costillas. Con cada respiración se va escapando más aire.
Ese aire que se va acumulando en la cavidad pleural comprime (aprieta) al pulmón y ocasiona que la persona sienta falta de aire. Otro problema que puede producir el aire libre en la cavidad es que puede desplazar el corazón y los vasos, arterias, y esto puede traer problemas circulatorios que empeoran el problema.

Síntomas de Neumotórax
•Dolor de pecho
•Falta de aire
•Pulso rápido o taquicardia
•Disminución de la presión arterial
•Falta de oxigeno o hipoxemia
•Cianosis (color azulado en piel, uñas y labios)

Diagnóstico:
Por los síntomas y la radiografía de tórax.

Tratamiento:

El Neumotórax es una complicación que requiere una atención médica rápida, según el tamaño que el neumotórax tenga.
Los neumotórax pequeños no necesitan más que reposo y oxigeno al 100 % y eso basta para que se resuelvan, los neumotórax mas grandes necesitan drenaje con sonda.
El aire debe ser sacado del tórax con una sonda y lograr que el pulmón se expanda nuevamente. A veces esto solo basta para que la zona que se rompió se cure y selle.

Desafortunadamente si el pulmón está muy dañado, no cura fácilmente. El consenso Europeo de Fibrosis Quística, para pacientes con este problema que tienen un neumotórax dice que si la perdida de aire no desaparece a los 5 días se debe resolver con cirugía.
La duda en cuanto a la intervención quirúrgica, es si después no va a traer problemas si la persona necesita a futuro un trasplante de pulmón.

Hecho curiosos del neumotórax

•Es bastante común que el neumotórax se repita dentro de los 6 meses que siguen a la primera vez.
•Mucho casos se presentan entre los 6 y 15 años, y está relacionado a una falta de apego y cumplimiento con los tratamiento indicados.
•Se ve más comúnmente con enfermedad pulmonar avanzada.
•Se ve en pacientes que en la pletismografía (es parte de la función pulmonar, es una prueba en la que se miden los volúmenes pulmonares, y el atrapamiento de aire en el pulmón) tienen mucho volumen residual y mucho aire atrapado.

Para los casos de Neumotórax recurrentes se puede hacer Pleurodesis, esto consiste en sellar o bloquear el espacio pleural con alguna sustancia (talco por ejemplo) que causa una irritación pleural que hace que bloquee la pérdida de aire.

A veces esta es la única solución para evitar recurrencias, pero a veces la fibrosis es demasiado importante y puede entorpecer la cirugía en caso de un trasplante de pulmón posterior. Actualmente el tener antecedentes de Pleurodesis ya no es contraindicación absoluta para el trasplante.