Broncoscopia en Fibrosis Quística

La broncoscopia en FQ tiene indicaciones precisas y está reservada para:

•Pacientes que tienen síntomas nuevos o aumento de los síntomas y que no se pueden identificar gérmenes en el cultivo de la flema, o que no mejoran con el tratamiento indicado.

•Pacientes en quienes se sospecha infección por Pseudomonas pero el paciente no puede expectorar.

•Si se sospecha una micobacteria atípica y el paciente no logra obtener flema para cultivo.

•Pacientes con FQ y con inmunosupresión, por ejemplo después del trasplante de pulmón con síntomas respiratorios.

•Atelectasia o colapso de un lóbulo para sacar el tapón de moco que la está causando.

•Monitorear el rechazo post trasplante.

•Localizar sitios de sangrado en una hemoptisis.

•Necesidad de una biopsia de pulmón.

La broncoscopia no está indicada en forma regular para limpiar el pulmón,o para disminuir la carga bacteriana debido a que la FQ compromete los bronquios más pequeños y hasta aquí no llega el broncoscopio y si con la broncoscopia se aspiran secreciones casi enseguida se vuelven a juntar, Por eso la broncoscopia “NO sirve como técnica para limpiar el pulmón” hay muchas otras técnicas más sencillas y con menor riesgo.

Además tener presente que en Niños en general se usa Anestesia general para la broncoscopía.

Riesgos de la broncoscopia:

El uso del broncoscopio irrita la mucosa de la vía aérea, resultando en inflamación, asi como ronquera causada por la irritación de las cuerdas vocales. Si esta irritación es más intensa puede conducir a dificultad respiratoria e incluso sangrado.
La broncoscopía esta también asociada con un pequeño riesgo de arritmia, paro cardiaco, caída de la saturación de oxigeno y Neumotórax.
Estos riesgos son mayores con el uso del broncoscopio rígido que con el flexible.

Otro riesgo que también se debe comentar es la posibilidad de transmisión de infecciones de un paciente a otro con el broncoscopio. El CDC reportó casos de transmisión de infecciones siguiendo al uso del broncoscopio.

Bibliografía:

•Http://www.cff.org
•Eur Respir J 2004; 24:631-637

Curso taller para padres de la clinica de FQ

El sabado 8 de Agosto se realizara el Curso taller para padres y pacientes
con fibrosis quistica a partir de las 8.30 AM. El lugar: Auditorio 3 Facultad de
Medicina ( estacionamiento centro de Osteoporosis).
El curso taller es multidisciplinario hablaran : Psicologa. Nutricionista, medicos
inhaloterapistas,genetista etc...
Estan todos invitados, la entrada es libre. Los esperamos.

Port- a- cath o catéter implantado:

El Port-a- cath o catéter implantado es un dispositivo que está compuesto de dos partes: un catéter que es colocado en una vena grande en el Tórax y un pequeño disco que va unido al catéter y que es colocado debajo de la piel, en general en la parte superior del tórax.
Este dispositivo permite colocar en ese pequeño disco que va debajo de la piel un agujita y a través del sistema administrar líquidos,y/o antibióticos al paciente. Además el dispositivo puede utilizarse para sacar muestras de sangre para análisis.
El Port-a-cath es fijado al musculo debajo de la piel en el tórax, y usualmente es visible como una pequeña elevación de la piel. El Port-a-cath es colocado por un cirujano, este puede colocarlo en el quirófano, o en Radiología.

¿Como es utilizado?

Una vez que el dispositivo está colocado debajo de la piel, se coloca una pequeña aguja con forma de ángulo recto, que se inserta a través de la piel en el pequeño disco.
Se puede poner un poco de crema tipo EMLA unos minutos antes para adormecer la piel y que no se sienta tanto. La aguja es cubierta con un parche transparente. Cuando ya no se necesita pasar más medicamentos la agujita puede ser retirada, dejando la piel intacta.
Si el Port-a-cath no es utilizado en forma periódica, se debe hacer por lo menos un lavado una vez por mes.

Beneficios del Port-a-cath:
Las ventajas del port-a-cath sobre el PICC o los venocath periféricos es que son dispositivos de larga duración. Los Portacath pueden durar años y tienen baja incidencia de infección.

Como cuidar el Port-a-cath?
Cuando el dispositivo es nuevo, se suele experimentar algún malestar, esto dura usualmente una semana. Durante estos primeros días hay que vigilar si aparece enrojecimiento, inflamación o si aumenta la temperatura alrededor de la piel donde está colocado el pequeño disco. Si Ud. nota cambios inusuales en la piel consultar a su doctor.
Evitar hacer esfuerzos las primeras 24- 48 horas de colocado.
La dieta debe ser la misma que el paciente tiene siempre.
Este catéter es colocado quirúrgicamente y puede ser retirado fácilmente.
Una vez que la pequeña incisión en piel está curada el paciente puede retomar todas sus actividades.

Pueden nadar las personas que tengan Port-a-cath?
Una vez que la herida de piel está curada puede el paciente nadar y sumergirse.

¿Se puede usar el Chaleco cuando tenemos un Port-a-cath?
La mayoría de los pacientes continúan usando el Chaleco aun con Port-a-cath en su lugar-

¿Que tipos de cateteres pueden usarse en FQ? Parte I

Catéter Central Insertado periféricamente o percutaneo (PICC por sus siglas en ingles)

Un catéter central colocado periféricamente, a menudo conocido como PICC , es un tubo largo, muy delgado que usualmente es colocado en una de las venas largas del brazo, generalmente a la altura del codo. Este tubo se coloca por la vena del brazo y luego se lo lleva hasta el lado derecho del corazón.



¿Para que son usados los PICC?
Los catéteres PICC son usados generalmente para pasar medicaciones o líquidos por vía intravenosa. Debido a que es un tubito muy delgado y flexible puede durar varias semanas y hasta 1 o 2 meses, esto hace que la persona no tenga que sufrir tantos piquetes como ocasionan los venocath, abocath o yelcos, que tenemos que estar cambiándolos de lugar más seguido.

Los PICC pueden sellarse cuando no están en uso, (previamente se pasa una solución de heparina diluida) y cuando tenemos que pasar la medicación se conecta el PICC, se pasa el medicamento y al terminar se vuelve a desconectar.

¿Cuáles son los cuidados de los catéteres PICC?

Hay varias cosas que necesitamos aprender como:
•Prevenir la infección
•Lavar o pasar líquidos por el catéter.
•Pasar los medicamentos.
•Cuidados generales
•Problemas con el PICC.

En general los pacientes a quienes se les coloca un PICC se les enseña cómo manejarlo en el hospital para que ellos lo puedan seguir haciendo en su casa. También en muchos lugares hay servicios de enfermeras a domicilio que pueden ayudar al paciente.

Previniendo la infección:

Es muy importante prevenir la infección. Una infección en el PICC lleva a tener que retirarlo. La limpieza es lo más importante. El personal de enfermería en nuestro centro enseña al paciente y su familia como mantener estéril todo lo que se maneja, para que las bacterias no entren y causen infección.
Las gasas y lo que cubre al catéter en el punto de entrada se cambian semanalmente. Las manos deben ser lavadas muy bien antes de tocar el catéter.

Lavando la vía y pasando medicamentos
Antes de empezar a pasar medicamentos, se debe pasar líquidos por el catéter para comprobar que no esté tapado por algún coagulo. Luego una vez que vemos que pasa fácilmente, empezar con el medicamento.

Cuidados generales de un cateter

•No efectuar actividad muy pesada o extenuante las primeras 48 horas de colocado el catéter.
•No usar tijera para remover la cinta y/o gasa que cubre el catéter.
•Siempre fijar el tubito al brazo con cinta y/o venda para no engancharlo con objetos.
•Se puede cubrir con un plástico cuando nos vamos a duchar para que no se moje.
•No está permitido nadar ni sumergirse con un catéter PICC.
•Cambiar las gasas o vendas o parches del catéter cada 7 días o antes si se empieza a despegar.
•No practicar deportes de contacto o juegos rudos porque el catéter podría moverse.
•No usar tijeras ni objetos filosos cerca del la línea para no dañarla.
•Evitar ir al dentista mientras esta con el catéter porque durante el trabajo en la boca aun durante una limpieza dental pueden desprenderse bacterias y pasar a sangre e infectar la punta del catéter. Si el trabajo dental es muy necesario platicar con su doctor y el dentista acerca del catéter.


Catéter Central en Vena Subclavia por punción:

Colocar un catéter por punción implica que la agujita se pone sin ver directamente la vena, el médico que la coloca se guía palpando el hueso y por donde se conoce que la vena está situada. El riesgo de esta forma en la vena subclavia es que en FQ el pulmón esta con mas aire de lo normal y llega muy cerca del vértice del tórax por lo tanto es más fácil romperlo al puncionar. Además según la función pulmonar que la persona tenga, el neumotórax puede ser tolerado o no.

Es preferible no usar la subclavia por punción para ningún paciente con enfermedad pulmonar crónica, se lo deja como última alternativa por el riesgo mayor de neumotórax.
Ademas la vena Subclavia, como esta profunda no se puede comprimir si sangra, en pacientes con problemas de coagulacion ( cirrosis, falta de vitamina k etc) tambien debe evitarse por la posibilidad de sangrado.
El colocar un catéter en subclavia por punción depende de la persona que lo coloca y su experiencia, del tipo de catéter que se coloque, del paciente y su pulmón, del azar y de otros factores.
En el siguiente post hablamos de cateteres implantados.

Traducido de www.cff.org

Bubble PEP o Presión positiva expiratoria a través de burbujas

Bubble Pep o PEP de burbujas es un tratamiento que ayuda a los niños quienes tienen gran cantidad de secreciones, flemas o mocos en sus pulmones.

El PEP de burbujas puede ser usado por cualquier niño que tenga dificultad para sacar o limpiar la flema de sus pulmones, especialmente aquellos niños que tienen Fibrosis Quística. Durante el tratamiento el niño será motivado para soplar y hacer grandes burbujas, lo cual es útil y divertido!!!!.

¿Cómo trabaja el PEP de burbujas?

El niño es estimulado y motivado para soplar a través de un popote, tubito o pajita dentro del agua para hacer burbujas. Al soplar crea una presión positiva desde el tubito o popote hacia atras al pulmón y vía aérea, y eso favorece que se abra la vía aérea, luego el niño debe ser motivado para toser y limpiar el pulmón que es la parte más importante.

¿Cómo hacer el PEP de burbujas?

Utilizar una botella, biberón o incluso una caja de cartón de leche o jugo vacía y limpia. Poner en la botella o recipiente agua limpia hasta una altura de 10 centímetros de profundidad. Se le puede añadir colorante de los usados para alimentos y jabón líquido o lavavajillas o detergente.


Poner el tubo plástico, popote o pajita dentro del agua.

Se puede poner la botella dentro de un bol o plato.

¿Como hacer el tratamiento?

1-Pedirle al niño que respire hondo y luego sople a través del popote o tubito en el agua para crear burbujas, El aire que el niño saca debe durar el mayor tiempo posible, es decir que tiene que permanecer soplando sin tomar más aire lo mas que pueda, al hacer esto las burbujas salen por la parte superior de la botella.




2-Repetir esto 4 o 5 veces, que es un ciclo.

3-Pedir al niño que haga una expiración forzada o Huff y luego tosa para sacar la flema, Insistirle en que trate de sacar la flema afuera y de preferencia que no la trague.

Repetir el ciclo (pasos 1 a 3) 5 a 10 veces en total.

Una vez que terminamos recordar de lavar todo lo que usamos, secarlo bien, se puede seguir usando por al menos una semana, luego tratar de reemplazarlo.

¿Tiene algún riesgo usar el PEP de burbuja?

En general no hay problemas pero si el niño tuviera falta de aire o dolor al usar el PEP de burbuja, contactar a su doctor.

Tips para usar el PEP de burbujas
* El niño puede usarlo mientras toma un baño.
* Puede ser usado en niño pequeños.
* Es divertido y no se lo ve como tratamiento, pero favorece el limpiar las vias aereas.

Orden de los tratamientos nebulizados

Los pacientes con Fibrosis Quística deben hacer sus tratamientos nebulizados y usar técnicas de limpieza de la vía aérea en un orden específico. Esto es importante debido a que cada medicamento busca un diferente resultado.
No todos los pacientes tendrán las mismas medicaciones, pero el orden que aquí listamos debe ser seguido para cualquier combinación indicada.

1-Salbutamol o Albuterol o cualquier otro broncodilatador que tengan indicado debe ser dado en primer lugar. Un broncodilatador ayuda a abrir la vía aérea por donde pasa el aire desde y hacia los pulmones. No toda la gente con FQ responde y usa broncodilatadores. Para este medicamento puede usarse cualquier tipo de vasito nebulizador, podemos por ejemplo usar el Pari LC plus.

2-Pulmozyme o Alfadornasa es un mucolítico, que rompe la estructura del DNA contenido en el moco producido por las personas con FQ. Al romperse el DNA del moco este se hace más fluido y entonces es más fácil al toser sacar afuera las secreciones espesa. El Pulmozyme puede ser administrado como dijimos con el Pari LC plus o el Sidestream.

3-Técnicas de limpieza de la vía aérea:
Tos controlada o Huffing
Clapping o terapia respiratoria que involucra decúbitos en varias posiciones.
Dispositivo o mascara PEP que crea una presión expiratoria Positiva. El Acapella es un tipo de dispositivo PEP.
Sacar el aire a través del Flutter también llamado Dispositivo de presión positiva expiratoria oscilante.
Usar el Chaleco para aquellos afortunados que lo tengan, que es una máquina que envía vibraciones de alta frecuencia. El salbutamol y el Pulmozyme pueden ser dados mientras el paciente recibe este tratamiento para disminuir los tiempos.
Drenaje autogenico, este tipo de drenaje controlado por el paciente no es para niños pequeños.



4-Antibióticos inhalados tales como el Tobi, o Tobramicina o colistina deben ser dados al último. El objetivo del antibiótico es atacar a la bacteria que está dentro del pulmón. Para que el antibiótico haga efecto es necesario que las vías aéreas estén abiertas y limpias antes de recibir el antibiótico. Por el momento el vasito nebulizador recomendado para los antibióticos es el PARI LC plus.

Aqui publicamos dos recetitas ricas en calorias

Ensalada de papa Especial

Ingredientes

3 tazas de papas en cubitos cocidas
2 huevos cocidos o duros picados
½ taza de cebolla picada
½ taza de apio
¼ taza de Scandishake de Vainilla
1 cuch de te de mostaza
Sal a gusto

Elaboración
Mezclar las papas cortadas con el huevo cocido, cebolla, y el apio
Mezclar la mayonesa con el Scandishake, la sal y la mostaza. Agregar este aderezo a las papas y servir.
Puede usarse como guarnición para acompañar carne o pollo.



Leche “fortificada"

½ taza de leche entera
½ taza de crema de leche
2 cuch soperas de jarabe o salsa de chocolate, puede ser de fresa o Cacao en polvo
2 cuch de azúcar

Mezclar bien en la licuadora y servir.

Aporta 500 calorías, 50 gramos de grasa y 6 gramos de proteínas!!!!!!

¿Cual nebulizador es mejor para cada medicamento? Parte II

Estos son los nebulizadores por el momento aprobados para su utilización , otros sistemas estan en estudio:




Es lógico pensar que entre mas medicamento llegue al pulmón, mejor funciona. Esto es cierto para algunas medicinas, pero no para todas. Por ejemplo el efecto de Pulmozyme no depende de la dosis total sino más bien del tamaño de las gotitas. El antibiótico TOBI funciona mejor cuando una dosis grande llega al esputo para matar la Pseudomonas; la mayor dosis es lograda con el Pari LC plus usado con compresor PulmoAide.
Que se vislumbra para el futuro?
Se están produciendo nuevos dispositivos para administrar medicamentos: un ejemplo es el eFlow que funcional al forzar el medicamento líquido a través de una malla pequeña que vibra y así produce el aerosol. No requiere compresor y funciona con baterías. El eFlow se esta usando con algunos medicamentos para la FQ que están bajo estudio y todavía no están aprobados.
Este dispositivo es muy prometedor ya que es 2 a 4 veces más eficiente para producir partículas pequeñas que los sistemas actuales. Puesto que es tan eficiente podría ser necesario reducir la dosis de algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios. Por ejemplo se ha hecho un trabajo con eFlow y TOBI a mitad de dosis(150 mg)y parecería que es igual de efectivo.
También se han estado probando sistemas de inhalación para medicamentos en polvo que hacen mas fácil y rápido el administrar medicamentos.

Consejos:
No mezclar en el mismo vasito nebulizador los medicamentos, usar nebulizaciones separadas.
La nebulización es más efectiva si el niño esta despierto. Aunque de más trabajo es mejor Nebulizar al niño mientras esta despierto, ya que dormido la profundidad de la respiración no es la misma, y por lo tanto el aprovechamiento del medicamento es mas bajo
Pulmozyme necesita un vasito nebulizador solo para ese medicamento.
Los nebulizadores Pari LC plus deben cambiarse cada seis meses.
Mantener los tubos o mangueras del nebulizador secos, para ello se puede hacer pasar aire desde el compresor durante unos minutos, el aire seca el resto de agua en el tubo.
Si el equipo no parece estar funcionando bien, el vapor o aerosol que libera no es bueno puede ser problema del filtro, cambie el filtro regularmente, o puede ser el vasito nebulizador el que necesita un cambio.

En el próximo post comentaremos que orden es mejor para los diferentes medicamentos y tratamientos.

¿Cual Nebulizador es mejor para cada medicamento? Parte I

Muchos de los medicamentos que se usan para el tratamiento de la enfermedad pulmonar en Fibrosis Quística son aerosoles o vapores que se inhalan, esto favorece que la medicina llegue directamente al sitio donde está el problema.
Los problemas en FQ como sabemos son el moco espeso, el broncoespasmo, la inflamación y la infección. Hay medicamentos inhalados para combatir cada uno de estos problemas.
Los medicamentos pueden llegar inhalados a los pulmones a través de diversos dispositivos: entre ellos los spray O dispositivos de dosis medidas, inhaladores de polvo seco, y nebulizadores.
Cuando decimos nebulizador estamos hablando en general del vasito donde se coloca el medicamento.

El aparato que produce el chorro de aire se llama compresor.

¿Cual equipo es mejor?, ¿Cual es más apropiado para un paciente en particular?
Por ser más práctico muchas personas quieren usar el mismo equipo para todos sus medicamentos, otros quieren usar el más rápido.
Pero los distintos medicamentos funcionan mejor con distintos equipos.

¿Cómo funciona el vasito nebulizador?

Los nebulizadores a chorro son copas o vasitos diseñados especialmente, que convierten una medicina liquida en un aerosol. Para hacer esto el chorro de aire que envía el compresor es forzado a pasar a través de una capa finita del líquido y lo rompe o fracciona en gotitas.
Las gotitas que son demasiados grandes golpean contra las paredes y se devuelven al líquido y las gotitas pequeñas, menores a 5 micras son las que se inhalan.

A su vez existen varios modelos de vasitos nebulizadores:

Los tradicionales en que el nebulizador tiene forma de T: este es un dispositivo sin ventilación, cuando la persona inhala el vapor también inhala aire a través de la parte trasera de la pieza en forma de T, esto diluye el aerosol, o sea entra al cuerpo mezclado con aire y menos medicamento. A su vez cuando la persona exhala o saca el aire lleva hacia el ambiente parte del vapor con medicamento a través de la parte trasera del vasito.
En este tipo de nebulizador el aerosol producido no está influenciado por el flujo inspiratorio sino que es continuo, esto lleva a desperdicio de mucho medicamento
( casi el 50 %) y más baja dosis para el paciente






Nebulizador mejorado tipo Pari LC plus o favorecido por la respiración es aquel vasito nebulizador que solo aspira aire adicional hacia el nebulizador cuando la persona inhala, de esta forma el paciente obtiene más medicamento y se desperdicia menos al exhalar o sacar el aire. Este tipo de vasitos pueden hacer llegar al pulmón 2 a 4 veces más medicina que el tipo tradicional.
Con cada inspiración el medicamento aerosolizado aumenta.
Por el momento la Cystic Fibrosis Foundation aconseja este tipo de vaso nebulizador para la administración de Tobi, Colomicina, salbutamol y Pulmozyme.






Los llamados nebulizadores ultrasónicos utilizan vibraciones de alta frecuencia para convertir la medicina liquida en pequeñas gotitas, en el caso del Pulmozyme como es una molécula de síntesis esta vibración puede romper la molécula y entonces no ser efectiva, por ello no se recomienda utilizar Pulmozyme con N. ultrasónico.

Y con respecto a los compresores?

Los compresores más comunes son: PulmoAide, Proneb turbo y Proneb ultra. Cualquiera de ellos funciona bien para aerosolizar medicamentos.
Algunos compresores son muy potentes (MobilAire, CR60) y pueden generar presiones y flujo de aire muy fuertes. Un mayor flujo de aire golpea el medicamento para producir gotitas más pequeñas que penetran más profundamente en el pulmón. El tiempo de tratamiento es más corto, pero se desperdicia mas medicina al exhalar, además el costo de este tipo de equipo es más elevado.

Algunas personas tienen compresores portátiles que funcionan con baterías especiales para viajes. Estos compresores producen menos presión que los comunes. Al ser más baja la presión producen gotas más grandes, por lo tanto el medicamento podría no funcionar igual de bien y el tiempo de tratamiento puede ser mayor. Son para usar en circunstancias de viaje pero no para uso diario.

Nebulizador Sidestream:

Este tipo de nebulizador se usa en general con el compresor Mobil Aire, produce gotitas muy pequeñas que llegan profundamente a los pulmones, por su gran potencia el tiempo del tratamiento es más corto. El Sidestream está aprobado solo para usarse con Pulmozyme y salbutamol y no debe usarse con otras medicinas, porque desperdicia mas medicamento al exhalar. El sidestream no es una buena elección para antibióticos como el TOBI.

En el próximo post hablamos de que nebulizador es recomendado para cada medicamento, del eFlow y de algunos tips o consejos para la nebulización .

Fuente: http://www.cff.org/LivingWithCF/StayingHealthy/

Sinusitis

En personas con Fibrosis quística es sumamente frecuente el compromiso de los senos paranasales, estando presente la opacificación de los senos en la radiografía en el 90 al 100 % de los pacientes después del primer año de la vida.
Incluso como consecuencia del proceso crónico es frecuente la falta de desarrollo o neumatización del seno frontal.
También la sinusitis es frecuentemente acompañada de Poliposis nasal.

¿Cuál es la causa de la sinusitis?

Por una parte el moco que en FQ es más espeso de lo normal y por otra que es más lento el sistema de “barrido” de las cilias o aclaramiento mucociliar. Esto lleva a que se tape el orificio que comunica al seno con las fosas nasales, las secreciones se quedan, se produce inflamación e infección. Habitualmente la infección es producida por los mismos gérmenes que colonizan la vía aérea inferior: Estafilococo Aureus, Pseudomonas Aeruginosa y Haemophillus Influenzae.
Las personas con FQ y sinusitis tiene a veces pocos síntomas: a veces cefalea, congestión nasal, secreciones mucopurulentas, respiran por la boca, pueden tener ronquido, mal aliento etc...y a veces estan practicamente asintomaticos.

Cuando el médico examina la mucosa de la nariz puede verla enrojecida, y con secreciones. A veces también pueden verse los pólipos.
En la radiografía de senos paranasales estos siempre están opacificados, también podemos hacer una tomografía sobre todo para descartar complicaciones y ver la extensión de los pólipos.
Como parte de la valoración se puede hacer una endoscopia que permite visualizar y también hacer una cirugía para remover o quitar los pólipos.

Generalmente la sintomatología y/o los pólipos suelen ser recidivantes. La rino sinusitis es muy común en FQ, si bien no afecta la expectativa de vida, suele alterar la calidad de vida, y puede favorecer las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes que van a ser sometidos a trasplante de pulmón, los senos paranasales son una fuente de infección por ello como parte de los protocolos se incluyen la cirugía endoscópica de los senos con irrigaciones de antibióticos.
El tratamiento de la sinusitis es igual que en personas no FQ: se utilizan antibióticos vía oral 3 a 4 semanas, corticoesteroides tópicos, lavados nasales con solución fisiológica etc...
Aunque es poco frecuente se puede presentar en FQ una complicación llamada Mucocele: que es un quiste que se produce por acumulación de moco y que crece como si fuera un tumor, pudiendo incluso erosionar el hueso.

Bibliografía:
•Growing older with CF – a Handbook for adults – volume I
•Davidson TM, Murphy C, Mitchell M, Smith C, Light M. Management of Chronic sinusitis in CF. Laryngoscope 1995; 105; 354-358.
•Nasal polyps y CF – Henriksson et al. Chest Jan 2002, 121; 1:40 - 47