Niños con Tos persistente y flemas

¿Qué pueden hacer los papas para ayudar a sus hijos con tos persistente además de consultar a un especialista?

Fuente:

Centro de Enfermedades Pulmonares Crónicas - CEPREP-

Hospital Universitario - TEL: 83482018

Pólipos nasales y fibrosis quística

Los pólipos nasales son lesiones que surgen de la mucosa nasal, se producen en cualquier lugar de la cavidad nasal o de los senos paranasales, pero con mayor frecuencia en la zona del meato medio. Los pólipos nasales pueden verse en casos de rinosinusitis crónica.. Si se presenta en los niños, la prueba de electrolitos para fibrosis quística no debe dejar de hacerse.

¿Por qué se producen?

Los pólipos nasales se han relacionado con la inflamación crónica, como en la rinosinusitis crónica. Los superantígenos producidos por Staphylococcus aureus pueden jugar un papel.

Podemos ver pólipos nasales en
Asma.
Sensibilidad o alergia a la aspirina.
Fibrosis quística (pólipos nasales especialmente en los niños).
Sinusitis crónica por hongos



Síntomas
Los síntomas dependen del tamaño de los pólipos (pequeños pólipos puede ser asintomáticos) e incluyen:

Obstrucción de las vías respiratorias nasales.
Secreción nasal
Rinorrea anterior acuosa, estornudos, secreción nasal posterior.
Secreciones verdes sugieren infección
Dolores de cabeza.
El ronquido y apnea obstructiva del sueño.
disminución del olfato y reducción del gusto

¿Cómo se hace el diagnóstico?.
Para ver la extensión de los pólipos es conveniente hacer una tomografía de senos paranasales.

Tratamiento
El tratamiento de los pólipos nasales es con corticoides locales en la nariz y se usan también duchas nasales con solución salina.
Gotas nasales con corticoides son preferibles a los sprays para los pólipos nasales. Deben ser utilizados con la "cabeza al revés 'posición.




También se pueden usar antagonistas de leucotrienos.

Si el cuadro clínico no mejora, o aparecen complicaciones el especialista puede indicar una cirugía endoscópica para eliminar los pólipos y hacer una limpieza de los senos.
Los pólipos en los pacientes FQ pueden volver a formarse.


Complicaciones
Sinusitis bacteriana aguda
celulitis periorbitaria y orbitaria
Interrupción del sueño.
Pueden contribuir a los síntomas de asma.
En raras ocasiones, los pólipos grandes puede ocasionar aumento del tamaño del puente nasal.

Estimulantes del Apetito

Debido al proceso de la enfermedad, los pacientes con Fibrosis quística requieren mayor ingesta calórica que la recomendada para otras personas. Es muy importante en FQ lograr un crecimiento y desarrollo normal, y una vez que el potencial genético es alcanzado lograr mantener un buen estado nutricional. Hay muchas evidencias que muestran que la función pulmonar está estrechamente relacionada con el estado nutricional. También el estado nutricional es un predictor independiente de la sobrevida.

Una inadecuada ingesta calórica puede conducir a malnutrición y pérdida de peso.
Los estimulantes del apetito, aunque efectivos en tratar la malnutrición en FQ. Solo deben ser indicados si la disminución de la ingesta de alimentos es secundaria a inadecuado apetito como principal causa y todos los demás factores contribuyentes han sido evaluados y descartados.

Hay varios factores que pueden contribuir a un pobre apetito o a una pobre ingesta.

Algunos de estos factores son:

Factores relacionados a la FQ:

1-Infección respiratoria o exacerbación pulmonar.

2-Síndrome de obstrucción distal o constipación

3-Ingerir excesiva cantidad de enzimas

4-Dieta de eliminación no apropiadas para FQ o dietas estrictas evitando alimentos considerados “malos” para FQ: Evitar “hidratos de carbono por temor a diabetes”.” Evitar grasas por dolor abdominal”, “Evitar lácteos o derivados porque causan aumento de la flema”Evitar tomate, chocolate,huevo, y otros alimentos porque se interpreta que el paciente con FQ es Alergico" etc.… Todo esto no esta recomendado, no es verdad y solo contribuye a disminuir las posibilidades de ampliar la dieta y aumentar las calorías que se ingieren.

5-Pobre vaciamiento gástrico o muy lento o enfermedad por reflujo.

6-Pólipos nasales que pueden alterar el olfato y el gusto y/o dificultan comer y respirar confortablemente al mismo tiempo.

7-Sinusitis.

Otros Factores que pueden ocurrir en pacientes con FQ

1-Desórdenes alimentarios o de conducta alimentaria

2-Depresión ansiedad, stress o tristeza.

3-Enfermedad inflamatoria intestinal.

4-Dolor abdominal o gases

5-Factores económicos.

Las medicaciones que pueden utilizarse para mejorar el apetito son:

Acetato de Megestrol, Ciproheptadina, Hormona de crecimiento, oxandrolona. Etc.…
Los estimulantes del apetito deben ser indicados por el medico tratante después de una adecuada evaluación de las causas, según la experiencia del equipo de FQ tratante, según la edad el pacientes, la severidad de la enfermedad, conociendo los efectos colaterales etc.
Los estimulantes del apetito pueden ser utilizados como paso previo a colocar medidas invasivas para tratar la falla nutricional.

Fuente: Pediatric Pulmonology, 2008 43:209-219

¿Pseudomonas Aeruginosa en la nariz?

En un estudio de cultivos realizados de aspiraciones efectuadas a pacientes con Fibrosis quística (20 pacientes) no hubo asociación entre los gérmenes recuperados de los senos maxilares (P aeruginosa, Haemophillus, estreptococo, anaerobios) de aquellos obtenidos de nasofaringe, oro faringe o cultivo de expectoración (Shapiro y col. J Infect Dis 1982),l 146:589-593)

En un estudio más recientemente cultivos de orofaringe y de lavado bronquial fueron comparados con cultivos obtenidos durante cirugía de los senos de la nariz en 31 pacientes (edad promedio 9.5 años) con sinusitis crónica ( Muhlebach y col Peditr. Pulmonology 2006:41:445-451) Ni el cultivo de orofaringe ni el del lavado bronquial fueron iguales que los gérmenes encontrados en los cultivos de los senos para nasales. Aunque es de hacer notar que en 10 casos la bacteria obtenida tanto en cultivo faríngeo como en el del lavado bronquial fue genéticamente idéntica a aquellas aisladas de los senos, sugiriendo que en algunos casos los senos pueden actuar como reservorios de enfermedad.

En este abstract presentado en la conferencia Europea de CF abstract 146 J of cyst Fibros 2009; 8 Suppl 2: S36 por Johansen y col se estudiaron 47 pacientes con FQ. A todos estos pacientes se les realizo Cirugía endoscópica de los senos y se cultivo el material aspirado. El patógeno más común fue Pseudomonas aeruginosa tanto en los crónicamente infectados como en los infectados intermitentemente.
Hubo concordancia entre los gérmenes aislados de pulmón y los de los senos de la nariz.
Es de hacer notar que se detectaron pocas células inflamatorias alrededor del biofilm de Pseudomonas Aeruginosa sugiriendo que la colonización no generaba respuesta inmunológica.

Por lo tanto la pregunta es :
Si una infección por Pseudomonas Aeruginosa es detectada solo en cultivos de la nariz debe ser erradicada?

A propósito de este tema se informo el caso de un niño de 11 años con sinusitis crónica (Abstract 276 de la conferencia Europea. en este paciente Pseudomonas Aeruginosa fue aislada por cultivo de lavado nasal pero no se lo detectó en la vía aérea inferior. El paciente recibió tobramicina de 80mg una vez por día durante 4 semanas con el nuevo nebulizador Pari Sinus.
El germen fue erradicado de los senos. Los cultivos posteriores a este tratamiento permanecieron negativos tanto en vía aérea inferior como superior y los anticuerpos anti-pseudomonas permanecieron negativos.

Comentario de la Dra. Melinda Salomón para CFNN report: Como podemos ver no está claro si los gérmenes de los senos y el pulmón son los mismos o no. Aunque la idea de que la pseudomonas aeruginosa si está presente en cultivos de lavado nasal pueda ser erradicada es prometedor. Pero por el momento no se conoce si la erradicación de la bacteria de los senos de la nariz retrasa la colonización en pulmón o es independiente.
Hay que tener en cuenta sin embargo que en los programas de trasplante previo al mismo se hace una cirugía de senos para evitar que las bacterias colonicen el pulmón trasplantado.
Pese a esta cirugía se observo que el 87 % de los pacientes mostraban recolonización del injerto pulmonar con Pseudomonas así como también los senos paranasales.

Por todo lo anterior no se sabe bien la importancia de encontrar este germen en senos paranasales, serán necesarios más estudios para resolver esta duda.
http://cfnn.protected.ca

Enfermedad de los senos paranasales y fibrosis Quística

La Fibrosis Quística es a menudo conocida como enfermedad pulmonar, pero aquellos que viven con FQ saben que el defecto genético del cromosoma 7 tiene un alcance sistémico e impacta a todo el cuerpo, incluyendo los senos de la nariz.

La enfermedad de los senos paranasales afecta la mayoría de las personas con FQ, la frecuencia de este problema es tan común que los especialistas de nariz, garganta y oído deben solicitar unos electrolitos en sudor para descartar Fibrosis Quística en todos aquellos niños con sinusitis crónica.

Además de producir dolor crónico de cabeza, congestión nasal importante y descarga retronasal se sabe que el problema severo en los senos paranasales puede llevar a empeoramiento de la función pulmonar.
La capa de epitelio que cubre los senos de la nariz es igual a la del pulmón y el mismo moco espeso, la inflamación crónica y la falta de eliminación de las secreciones o estancamiento de las mismas ocurre tanto en pulmón como en los senos paranasales.

Fisiológicamente la mayoría de las personas con FQ tienen falta de desarrollo del seno frontal (Agenesia del seno frontal) y además el TAC muestra que casi el 100 % de las personas FQ tienen los senos ocupados, o velados.

Muchos pacientes con FQ tienen además desarrollo de pólipos nasales, se estima que alrededor del 25 al 30 % los desarrollan. Estos pólipos pueden crecer y tapar el drenaje de los senos, empeorando el ciclo de inflamación e infección.

Las bacterias comúnmente encontradas en los pulmones de personas con FQ, son también las que encontramos en los senos e incluyen: Pseudomonas Aeruginosa y Estafilococo Aureus.

Como podemos combatir la enfermedad crónica de los senos paranasales?
Se usan regularmente lavados nasales con solución fisiológica, estos lavados disminuyen la congestión y reducen las bacterias, también se usan esteroides locales en spray que reducen la inflamación.

Si hay infección se usan cursos prolongados de antibióticos vía oral.

Cuando esta infección es recurrente, acompañada por malestar y sobre todo disminución de la función pulmonar se suele necesitar efectuar una cirugía de los senos paranasales.
Desafortunadamente la cirugía de los senos no resuelve el problema definitivamente, pero lo mejora por un tiempo, hasta que se reinicia el ciclo de inflamación. Infección y crecimiento de pólipos.

Después de la cirugía a los pacientes se les deja un catéter en los senos para hacer lavados con antibióticos sobre todo Tobramicina, en un trabajo efectuado en Stanford con cirugía de los senos seguida de lavados nasales con tobramicina se logro aliviar los síntomas y la necesidad de tratamientos e internamientos por tres años.
Es importante notar que la enfermedad de los senos paranasales puede ser uno de los pocos síntomas que el paciente refiera.
Traducido de www.cfri.org/newsletter/spring2009

Sinusitis

En personas con Fibrosis quística es sumamente frecuente el compromiso de los senos paranasales, estando presente la opacificación de los senos en la radiografía en el 90 al 100 % de los pacientes después del primer año de la vida.
Incluso como consecuencia del proceso crónico es frecuente la falta de desarrollo o neumatización del seno frontal.
También la sinusitis es frecuentemente acompañada de Poliposis nasal.

¿Cuál es la causa de la sinusitis?

Por una parte el moco que en FQ es más espeso de lo normal y por otra que es más lento el sistema de “barrido” de las cilias o aclaramiento mucociliar. Esto lleva a que se tape el orificio que comunica al seno con las fosas nasales, las secreciones se quedan, se produce inflamación e infección. Habitualmente la infección es producida por los mismos gérmenes que colonizan la vía aérea inferior: Estafilococo Aureus, Pseudomonas Aeruginosa y Haemophillus Influenzae.
Las personas con FQ y sinusitis tiene a veces pocos síntomas: a veces cefalea, congestión nasal, secreciones mucopurulentas, respiran por la boca, pueden tener ronquido, mal aliento etc...y a veces estan practicamente asintomaticos.

Cuando el médico examina la mucosa de la nariz puede verla enrojecida, y con secreciones. A veces también pueden verse los pólipos.
En la radiografía de senos paranasales estos siempre están opacificados, también podemos hacer una tomografía sobre todo para descartar complicaciones y ver la extensión de los pólipos.
Como parte de la valoración se puede hacer una endoscopia que permite visualizar y también hacer una cirugía para remover o quitar los pólipos.

Generalmente la sintomatología y/o los pólipos suelen ser recidivantes. La rino sinusitis es muy común en FQ, si bien no afecta la expectativa de vida, suele alterar la calidad de vida, y puede favorecer las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes que van a ser sometidos a trasplante de pulmón, los senos paranasales son una fuente de infección por ello como parte de los protocolos se incluyen la cirugía endoscópica de los senos con irrigaciones de antibióticos.
El tratamiento de la sinusitis es igual que en personas no FQ: se utilizan antibióticos vía oral 3 a 4 semanas, corticoesteroides tópicos, lavados nasales con solución fisiológica etc...
Aunque es poco frecuente se puede presentar en FQ una complicación llamada Mucocele: que es un quiste que se produce por acumulación de moco y que crece como si fuera un tumor, pudiendo incluso erosionar el hueso.

Bibliografía:
•Growing older with CF – a Handbook for adults – volume I
•Davidson TM, Murphy C, Mitchell M, Smith C, Light M. Management of Chronic sinusitis in CF. Laryngoscope 1995; 105; 354-358.
•Nasal polyps y CF – Henriksson et al. Chest Jan 2002, 121; 1:40 - 47