Esteroides anabólicos para mejorar el estado nutricional en Fibrosis quística

Oxandrolona es un esteroide anabólico que se utiliza para contrarrestar la pérdida de peso o para aliviar el dolor de huesos debido a la osteoartritis.
Un pequeño estudio preliminar ha examinado su utilidad potencial en la ganancia de peso en pacientes jóvenes con FQ (al Varness et al. Int J Pediatr Endocrinol 2009;. Los autores observaron que la oxandrolona puede ser una opción atractiva, ya que no se convierte en estrógeno.
En el estudio participaron 5 pacientes (entre 8.5-14.5 años) tratados con oxandrolona 2,5 mg / día durante 8-38 meses. Después de 8-12 meses, se observaron mejorías significativas en la velocidad de crecimiento (5,3 a 8,3 cm / año) y el índice de masa corporal (IMC)). No se observaron efectos adversos significativos.

El presente estudio retrospectivo de 5 pacientes con FQ es la primera documentación del valor potencial de oxandrolona como medicamento efectivo, seguro y de bajo costo (comparado con la hormona del crecimiento) que estimula el crecimiento, mejora el peso y la estatura de los niños con FQ .
Múltiples estudios han demostrado la asociación entre el aumento de peso y el estado clínico.
Dos grupos también han documentado una asociación entre el poco crecimiento lineal y la alteración de la función pulmonar (Konstan et al. J Pediatr 2003; 142: 624-630; Beker et al. J Am Assoc Dietética 2001; 101: 438-442).
La mejoría en el peso y el crecimiento lineal normalmente se ha centrado en el incremento de la ingesta nutricional. Sin embargo, estudios han sugerido que el retraso en el crecimiento lineal en niños con fibrosis quística puede ocurrir incluso con una ingesta calórica adecuada, de acuerdo con las guías de la Fundación FC (Konstan et al. 2003; Beker et al. 2001; Byard. Ann Hum Biol 1990; 17: 483-499; Corey et al. J Clin Epidemiol 1988; 41: 583-591; Lai et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: 531-538; Byard. Ann Hum Biol 1994; 21: 229-240).
El crecimiento lineal retrasado pueden ocurrir independientemente del incremento de peso (Lai et al. J Pediatr 1998; 132 (3 Pt 1): 478-485). De hecho, catabolismo proteico ha sido documentado incluso en adultos que no están gravemente enfermos, con y sin intolerancia a la glucosa. En los niños con fibrosis quística, el aumento del catabolismo puede afectar negativamente el crecimiento longitudinal.

La oxandrolona es un esteroide anabólico androgénico que tiene marcada actividad anabólica y pocos efectos androgénicos (relación 10:1).
Una variedad de estudios han demostrado que la oxandrolona tiene potentes efectos anabólicos en condiciones asociadas con la caquexia y el desgaste.
La droga tiene un excelente perfil de seguridad, menos potencial de toxicidad hepática y de efectos masculinizantes que otros andrógenos y por lo tanto, es bien tolerado en mujeres.

La mayoría de la toxicidad hepática citada consistió en una elevación asintomática y reversible de las transaminasas sin evidencia de daño hepático permanente.

Un estudio aleatorio controlado está justificado para evaluar su valor en la mejoría y el mantenimiento del estado nutricional y de la función pulmonar en niños y pacientes adultos con FQ.
Traducido de http://www.cysticfibrosisnews.com

ECFC - Valencia 2010 - Antibióticos inhalados para combatir la infección en pulmón

Antibióticos inhalados para combatir la infección en pulmón Parte I

Dr. Geller - Nemours Clinic- Florida

Las secreciones respiratorias infectadas estan presentes en varias enferemedades como Fibrosis quística,Bronquitis crónica, bronquiectasias entre otras.
En todas ellas los sintomas comunes son Tos y flemas. Las flemas expectoradas suelen ser amarilloverdosas evidenciando la infección presente.
Si tenemos flemas amarillo-verdosas es importante efectuar el cultivo de las mismas para conocer cual es el germen predominante o el responsable de la infección.
Una importante arma para combatir la infección a nivel pulmonar son los antibióticos inhalados.
En la década de los 70s se comenzaron a utilizar antibióticos que normalmente se usan por via intravenosa, pero se los utilizó nebulizados.
Luego en 1997 se comenzó a utilizar un producto diseñado para nebulizar, libre de preservantes o conservadores que es el Tobi (Novartis), en el 2003 el Colistin, en el 2008 otra tobramicina para nebulizar Bramitob y actualmente hay en desarrollo varios antibióticos para nebulizar o inhalar.

En las exacerbaciones agudas el Antibiótico puede ser utilizado oral o intravenoso y ademas inhalado.

En la erradicación de la primera colonización tambien podemos utilizar esas tres formas o vías de administración.

En la infeccion cronica la via de administración es la inhalatoria.

Esta forma de administración inhalada o nebulizada tiene como ventajas una mayor concentración en la vía aérea que por otra parte es el sitio de la infección con poco efecto en el resto del cuerpo.

Los antibioticos inhalados tiene una serie de desafios y variables que dependen de:

1- el aerosol

2- variables que dependen del paciente

3- relacionadas a la bacteria

4- relacionadas al antibiótico.

Variables relacionadas al aerosol:

Tiene mucha importancia el tamaño de la partícula, ésta debe ser menor a 5 micras-
También tiene relevancia la velocidad a la que sale la partícula, esta velocidad depende de a su vez del flujo inspiratorio ( el aire que mueve el paciente) y la velocidad de salida del aerosol.

Variables que dependen del paciente:

Patrón respiratorio
Edad: Adulto o niño
Severidad de la enfermedad: a mayor severidad el flujo inspiratorio es menor y por lo tanto entra menos medicamento.
Dispositivo utilizado: si es aerosol, o si es polvo seco o nebulizado.

Posicion del paciente al usar el inhalador o nebulizador: En posición acostado se ha demostrado que se distribuye más uniformemente el medicamento que en posición de pie. Acostado no quiere decir dormido, y tampoco significa que todo el tiempo la nebulzación deba hacerse en esta posición.

Adherencia o cumplimiento del tratamiento.
Tiempo de tratamiento

Variables relacionadas a la bacteria:

Bacterias libres o plactónicas: más suceptibles

Bacterias en biofilm o formando comunidad: menos suceptibles.

Variables que dependen del antibiótico:

vida media del antibiótico

Tiempo que el antibiótico persiste arriba de la concentración inhibitoria mínima: es decir cuanto es el tiempo que es capaz de inhibir a las bacterias.


Otras Estrategias importantes: 1- Seleccion del dispositivo

2- altas dosis

3- Aumentar el tiempo que el antibiótico está en la vía aérea: agregándoles por ejemplo liposomas como es el caso de la amikacina (ARIKACE).
Proseguimos en el siguiente post con la plática del Dr. Geller

Duración del tratamiento de las exacerbaciones y lugar donde se efectúa el mismo ( hogar versus hospital) no afecta el resultado

J M Collaco1*, D M Green1, GR Cutting2, K M Naughton2, and P J Mogayzel, Jr.3
1 Eudowood Division of Pediatric Respiratory Sciences, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, United States, 2 McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, United States, 3 Eudowood Division of Pediatric Respiratory Sciences, Johns Hopkins Medical University, Baltimore, Maryland, United States

Las personas con fibrosis quística (FQ) padecen infecciones respiratorias recurrentes (exacerbaciones) que a menudo requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa y ocasionan pérdida permanente de la función pulmonar.
El tiempo óptimo medio de administración de la terapia no está claro.
Objetivos:En este trabajo se trato de determinar si la duración y / o lugar de administración de antibióticos intravenosos puede afectar la función pulmonar.
Métodos: En este estudio participaron 1535 paciente con FQ
Principales resultados: la disminución a largo plazo en el VEF1 después de la exacerbación se observó independientemente de si los antibióticos se administraron en el hospital o en el hogar
Tampoco hubo diferencia en los intervalos entre los ciclos de antibióticos se observó entre el hospital Promedio 119 días, y el hogar (98) (pp = 0,29). Los pacientes con mayores disminuciones en el VEF1 con exacerbaciones se asociaron con peor declive a largo plazo, aun cuando la función pulmonar inicialmente se recuperó con el tratamiento (p <0,001). El examen de las medidas FEV1 obtenidos durante el tratamiento de las exacerbaciones indica que la mejora del VEF1 se alcanza después de 8-10 días de tratamiento.
Conclusiones: La terapia intravenosa de antibióticos para las exacerbaciones respiratorias en FQ administrada en el hospital y en la casa resultó ser equivalente en términos de cambio a largo plazo en el VEF1 y el intervalo entre los ciclos de antibióticos.
La duración óptima de la terapia (7-10 días) puede ser más corta que la práctica actual. Esto fue comentado en la conferencia sobre que la duración actual de las terapias IV podría ser excesiva, que en general la función se recupera y vuelve a valores anteriores entre los 7 y 10 días, por ello este quizás sea el tiempo óptimo de duración.
Grandes estudios prospectivos son necesarios para responder a estas preguntas esenciales en CF.
Fuente
Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 25.

ECFC- VALENCIA - Nuevos tratamientos para Pseudomonas Aeruginosa

Los antibióticos han sido uno de los grandes éxitos médicos del siglo pasado. Pero la prescripción inadecuada y el uso excesivo de ellos en la agricultura ha dado lugar a un desarrollo rápido y generalizado de bacterias resistentes a los medicamentos.

Los problemas planteados por "superbacterias", bacterias que son inmunes a muchos antibióticos es una preocupación importante para los pacientes, médicos y profesionales de la salud.

Entre ellos un germen que ha dado bastantes problemas es Pseudomonas Aeruginosa así como otros organismos que crecen en biofilm o biopeliculas-
El uso de controles naturales contra las infecciones bacterianas graves está siendo evaluado
El tratamiento con bacteriófagos muestran resultados positivos ya que atacan y destruyen las bacterias.

En la conferencia Europea celebrada en Valencia el Dr. Lipuma habló acerca de los bacteriófagos, que es un medio de biocontrol para las bacterias.

El Control Biológico consiste en el uso clínico de los bacteriófagos - literalmente "comedores de bacterias" - que atacan peligrosas bacterias que causan infecciones.

Descubiertos a principios del siglo 20, los bacteriófagos o fagos, son virus de origen natural que atacan y destruyen las bacterias nocivas. Son altamente especializados, por lo general atacan sólo las cepas específicas de una sola especie de bacteria. Los fagos son virus que atacan y matan las bacterias específicas, pero no producen daño en salud humana, animal o vegetal .

Un ensayo clínico ha estado probando un tratamiento contra la bacteria Pseudomonas aeruginosa que es altamente resistente a los antibióticos tradicionales y es un asesino en potencia, especialmente cuando infecta los pulmones.

Las bacterias Pseudomonas Aeruginosa son especialmente peligrosas cuando infectan los pulmones de pacientes con fibrosis quística. 80% de los adultos que padecen fibrosis quística tienen infecciones crónicas del pulmón y es la principal causa de muerte en estos pacientes.
Actualmente se está trabajando en el desarrollo de un tratamiento de aerosol con bacteriófagos que se espera producirá un resultado positivo.

El Doctor Lipuma comento que las ventajas de los bacteriófagos son que se replican en el sitio de la infección a combatir, son de baja toxicidad, son específicos (solo atacan a las bacterias, no a las células del cuerpo) y no pueden las bacterias crear resistencia al bacteriófago, como si sucede con los antibióticos.

Fuentes:
Curr Pharm Biotechnol. 2008 Aug;9(4):261-6. The use of phages for the removal of infectious biofilms. Azeredo J, Sutherland IW.
.Preventing biofilms of clinically relevant organisms using bacteriophage. Donlan RM.
Trends Microbiol. 2009 Feb;17(2):66-72. Epub 2009 Jan 21. Review.

ECFC - Valencia - Nuevos tratamientos en fibrosis quistica

ARIKACE demostró beneficio sostenido en el tratamiento de pacientes con Fibrosis quistica que tienen infeccion por P Aeruginosa.

Transave, Inc.compañia farmaceutica, reportó los resultados de un ensayo clínico en pacientes con fibrosis quística (FQ) sobre su principal fármaco de investigación, ARIKACE ™ (amikacina liposomal para la inhalación). Los datos indicaron que ARIKACE,inhalado una vez al día durante 28 días consecutivos seguidos de 56 días fuera de tratamiento durante cuatro ciclos logró una mejoría estadísticamente significativa en la función pulmonar que se mantuvo durante los 56 días de descanso del fármaco de estudio.

ARIKACE fue bien tolerada durante los cuatro ciclos.

Los resultados fueron presentados en la 33 ª Conferencia Europea de Fibrosis Quística, celebrada en Valencia, España, por Predrag Minic, MD, Profesor de Pediatría y Jefe del Departamento de Neumología,del Instituto de Salud de la Madre y el niño,de Belgrado, Serbia, y el co- investigador del estudio.

El estudio es una extensión de uno anterior, controlado con placebo fase II , y fue diseñado para evaluar ARIKACE en múltiples ciclos de tratamiento en pacientes con FQ con infección pulmonar por Pseudomonas aeruginosa.

Cuarenta y nueve pacientes fueron reclutados para recibir ARIKACE 560 mg diarios durante 28 días de tratamiento seguido por un período de observación de 56 días fuera de tratamiento. ARIKACE se administró una vez al día usando un nebulizador eFlow ® System (PARI)
"La mejoria de la función pulmonar con la reducción significativa en la densidad bacteriana en múltiples ciclos de tratamiento con ARIKACE es alentador e indicativo de beneficio para pacientes con fibrosis quística que tienen infecciones crónicas de pulmón con Pseudomonas", dijo Renu Garcia, MD, Director Ejecutivo Transave de Vicepresidente para el Desarrollo y Oficial Médico en Jefe.

Hay preparativos para poner en marcha estudios de fase III para confirmar la eficacia de ARIKACE.

"Estos resultados apoyan el valor potencial de administrar amikacina a través de una avanzada tecnología de liposomas diseñado para lograr una liberación sostenida y la penetración de la biopelícula bacteriana y moco de los pulmones." dijo el Co-investigador.

La función pulmonar (FEV1) aumentó significativamente entre los pacientes que recibieron 560 mg de ARIKACE, con un cambio relativo estimado del valor inicial del VEF1 de 9,2% (95% IC 5.0%, 13.4%, p menor o igual a 0,0001) al final de los ciclos de tratamiento . La mejoría de la función pulmonar se mantuvo al final del período fuera de tratamiento de 56 días durante los cuatro ciclos con un cambio estimado en relación al valor basal de VEF1 de 4,7% (95% IC 1.0%, 8.5%, p = 0,015 ).

ARIKACE ha demostrado tambien una reducción estadísticamente significativa en la cantidad de Pseudomonas, incluidas las cepas mucoides, que se sostuvo durante el período de tratamiento de cuatro ciclos en 12 meses.

Las cepas mucoides de Pseudomonas son a menudo difíciles de suprimir con antibióticos y desempeñan un papel importante en la progresión de la enfermedad pulmonar FQ.

"El desarrollo de ARIKACE es prometedor para mejorar la función pulmonar de pacientes con fibrosis quística", dijo Robert J. Beall, Ph.D., Presidente y CEO de la Fundación de Fibrosis Quística. "Estamos muy contentos de apoyar el trabajo en Transave para llevar una nueva opción terapéutica importante para pacientes con fibrosis quística".

"Un medicamento una vez al día puede ofrecer ventajas en el tratamiento durante varios ciclos en pacientes con fibrosis quística", dijo el Dr. Minic. "Estos resultados muestran una mejoría significativa en la función pulmonar con ARIKACE y son especialmente importantes ya que estos pacientes viven en un estado de infección crónica y con frecuencia requieren tratamiento continuado

Sobre ™ ARIKACE

ARIKACE es una presentacion de amikacina , la que está encerrada en nanocápsulas de lípidos llamados liposomas. Esta avanzada tecnología de liposomas pulmonares prolonga la liberación de amikacina en los pulmones y reduce al mínimo la exposición sistémica.

Los primeros resultados positivos fueron anunciados en octubre de 2009 a partir de los resultados agrupados de dos ensayos clínicos fase II en el tratamiento de pacientes con FQ con infección pulmonar por Pseudomonas. La compañía también anunció previamente resultados positivos de estudios de Fase II en septiembre de 2009 en el tratamiento de pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística que padecen infecciones pulmonares por Pseudomonas.

Transave y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), colaborarán en la planificación, diseño e implementación de un ensayo clínico a partir de este año para evaluar ARIKACE en pacientes con micobacterias no tuberculosas (MNT) que no han respondido a los regímenes de tratamiento basados en las guías.

ARIKACE ha recibido el estatus de medicamento huérfano en los Estados Unidos por la FDA, y ha recibido una designación de fármaco huérfano tambien en Europa por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas en pacientes con FQ.

ECFC VALENCIA 2010- Nuevos tratamientos

El tracto respiratorio está constantemente expuesto a bacterias en el aire que respiramos, sin embargo la vía Aérea permanece estéril ya que posee una inmunidad innata que se ha atribuido al clearence mucociliar y a substancias o poli péptidos antibacterianos en el líquido de la vía aérea.

Moskwa y colaboradores estudiaron la habilidad del epitelio de la vía aérea FQ y no FQ para matar bacterias a través de la generación de compuestos oxigenados.

La enzima oxidasa Dual de las células epiteliales de la vía aérea libera Peróxido de hidrogeno( H2O2) en el liquido de la vía aérea, donde la lactoperoxidasa genera Hipotiocianato actuando sobre el peróxido de hidrogeno y el tiocianato .
El Hipotiocianato es un bactericida natural en la vía aérea.

El transporte de tiocianato es estimulado por el CFTR por lo que se ve afectado en la Fibrosis quística. La célula FQ no es capaz de segregar tiocianato y por lo tanto este sistema antibacteriano no funciona.

En una publicación reciente se demostró que en la Fibrosis quística hay deficiencia de hipotiocianato y de lactoferrina. (citas*)

El hipotiocianato ha demostrado eficacia antibacteriana sobre varios gérmenes entre ellos Pseudomonas aeruginosa, Estafilococo y Burkholderia cepacia.

Se ha desarrollado una molécula de hipotiocianato/ lactoferrina y se ha demostrado su eficacia para destruir una gran variedad de bacterias incluidas aquellas que forman biofilm.
Esta molécula esta en investigación y funciona alterando el biofilm, matando bacterias y restaurando el sistema de peroxidasas de la vía aérea.
Esta molécula es para uso inhalatorio y tiene un significativo potencial para el tratamiento de las infecciones pulmonares en FQ.

Podemos leer mas sobre esta molécula aqui http://www.alaxia-pharma.eu


Moskwa et al A novel host defense system of airways is defective in cystic fibrosis- Am J Respir Crit care Me. 2007; 175(2)174-83

Rogan Mp, et al loss of microbicidal activity and increase formation of biofilm due to decreased lactoferrin activity in patients with cystic fibrosis. j Inf Dis 2004; 190:1245-53

¿A que se llama Enfermedades Huérfanas (Orphan disease)?

Son aquellas enfermedades que no han sido "adoptadas" por la industria farmacéutica, ya que proporcionan pocos incentivos financieros para el sector privado de fabricación y comercialización de nuevos medicamentos para tratar o prevenir la misma.

Una enfermedad huérfana puede ser:

1. Una enfermedad rara. Según los criterios de EE.UU., una enfermedad huérfana es aquella que afecta a menos de 200.000 personas. (Hay más de 5.000 enfermedades raras entre ellas podemos mencionar a la Fibrosis quística.)

2. Una enfermedad común que ha sido ignorada (como la tuberculosis, el cólera, la tifoidea y la malaria) porque es mucho más prevalente en los países en desarrollo que en el mundo desarrollado.

Estados Unidos ofrece a través de una ley federal de 1983 los incentivos fiscales sobre los ensayos clínicos y 7 años de exclusividad de comercialización de medicamentos desarrollados para las condiciones o enfermedades poco frecuentes. Desde entonces, más de 200 medicamentos huérfanos han sido aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) y están en el mercado. Una legislación similar ha sido aprobada en Japón y Australia.

En el año 2000, la Unión Europea adoptó la legislación modelo sobre medicamentos huérfanos" de EE.UU., pero incluidas las enfermedades tropicales y otros trastornos prevalentes sólo en el mundo en desarrollo. La legislación de la UE prevé 10 años de exclusividad comercial, pero no los incentivos fiscales (porque no hay sistema centralizado en la UE de los impuestos).

Los medicamentos adecuados para muchas de estas enfermedades no han sido desarrollados y se les conoce como "medicamentos huérfanos" ( Orphan drugs)
Como son relativamente pocas las personas que se ven afectadas por estas enfermedades o afecciones a las compañías farmacéuticas que desarrollan medicamentos puede no interesarle, ya que que el medicamento generará ventas relativamente pequeñas en comparación con el costo de desarrollar el fármaco y esto significará una perdida.

Veremos en próximos post algo acerca de medicamentos que entran en esta categoría y que son útiles en Fibrosis quística.

ECFC- Valencia/16-19 Junio 2010

Imagenes del salon de expositores en la Conferencia Europea

Este fue el poster que obtuvo el primer premio del concurso organizado con motivo de la conferencia:



Hay imagenes que dicen mas que mil palabras

Sustentabilidad del tratamiento: Desde el punto de vista del paciente

Prof. Heige Hebestreit - ECFC Valencia 2010

El Prof. Hebestreit enfatizó que las múltiples terapias requieren un buen planeamiento ya que representan una alteración o disrupción en la vida diaria del paciente, lo cual desencadena falta de adherencia.

En el estudio de Manitol fase III controlado con placebo todos los pacientes tuvieron que efectuar primero el test de tolerancia a esta droga. El porcentaje de efectos adversos no fue diferente entre los grupos de tratamiento, con la excepción del dolor faríngeo.

Sin embargo hubo un alto porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio.
Cuando se les pregunto la causa fue por propia decisión más que por efectos indeseables.

Algunos pacientes abandonaron el estudio debido a menos tiempo disponible dentro de sus actividades diarias, aunque también algunos reportaron mayor tos y cantidad de flemas que lo habitual, es de hacer notar que sin embargo su función pulmonar había mejorado.

El Prof. Hebestreit comentó que cuando hicieron un estudio de seguimiento con Manitol y se les enseño a los pacientes acerca de la probabilidad de tos y más flema pero se les hizo ver el beneficio en la función pulmonar y además se entrenó a los pacientes para usar más eficientemente el inhalador, el porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio bajo significativamente a cifras semejantes a cualquier otro estudio.

El Doctor Hebestreit enfatizó la importancia de la conveniencia y facilidad de uso de los dispositivos de inhalación en el cumplimiento de las terapias. Esto incluye la facilidad de poderlo llevar, la necesidad de limpiarlo diariamente o no, y el tiempo necesario para efectuar la inhalación.

El Prof. Hebestreit señaló que la terapia con Manitol lleva menos tiempo que el Pulmozyme o la solución hipertónica además el dispositivo no requiere mantenimiento.

Conclusiones del Dr. Hebestreit:

1-La seguridad, tolerancia y facilidad de uso son todas necesarias para lograr su uso en forma prolongada

2-La educación del paciente y la guía del equipo de salud son muy importantes para lograr que el tratamiento se efectúe.